台湾心衰指南更新，看治疗药物如何应用？

近日，我国台湾心脏病学会（TSOC）基于最新证据对心力衰竭指南进行了重点更新，主要讨论了新的诊断标准、药物治疗、非药物治疗以及某些合并症。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和If通道抑制剂被引入作为新的推荐治疗。此外，还涉及氧疗、无创通气的使用，化疗引起的心脏毒性作为一个单独的章节进行了着重介绍。本文整理了其中的药物治疗部分的使用要点，供大家参考。

ACEI

尽管RAS抑制剂是指南推荐的标准治疗，但其处方率仍有待提高。

•ACEI应以低剂量开始，并逐渐滴定到目标剂量。

•血压低、肾功能不全或血钾升高（[K]> 5.0 mEq/L）者应慎用。当K> 5.5 mEq/L时，应减量或者暂时停用；K> 6.0 mEq/L则停用。

•若不能耐受最大剂量，应尝试中等剂量；突然停用ACEI可能导致临床恶化，应避免。

ARB

• 不能耐受ACEI类药物的患者，建议使用ARB类药物来替代。

• 对于不能耐受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）类药物、接受β受体阻滞剂治疗仍有症状的患者，可考虑使用ARB类药物。

• 因其他适应证接受ARB类药物治疗且已经耐受的患者，可继续服用该类药物。

• ARB类药物使用应从低剂量开始并逐渐向上滴定。

• 血压低、肾功能不全或血钾升高（[K]> 5.0 mEq/L）者应慎用。当K> 5.5 mEq/L时，应减量或者暂时停用；K> 6.0 mEq/L则停用。

ARNI

• 对于尽管接受了ACEI、β受体阻滞剂和MRA进行最佳药物治疗但仍有症状的患者，建议使用沙库巴曲/缬沙坦来代替ACEI类药物。

• 目标剂量为97/103 mg，每日2次。

• ARNI不应与ACEI同时给药，也不应在最后一次ACEI给药后36小时内给药。

• 有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI。

• ARNI在急性心衰患者中的作用还有待更广泛的前瞻性研究来进一步证实。

β受体阻滞剂

• β受体阻滞剂是心衰的一线治疗药物。

• 比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔可降低左室收缩功能障碍引起心衰患者的死亡率和并发症发生率。

• 奈必洛尔是一种具有血管舒张特性的β受体阻滞剂，已被证明对老年心衰患者有效且耐受性良好。

MRA类药物

• 对于已接收ACEI或ARB以及β受体阻滞剂治疗、NYHA II-IV级的慢性症状性HFrEF患者，建议使用MRA。

• 对于急性心肌梗死后左室功能下降发展为症状性心衰或有糖尿病病史的患者，建议在最佳药物治疗的基础上加用MRA治疗。

• 晚期慢性肾脏病（CKD）[肌酐> 2.5 mg/dL或eGFR < 30 mL/min/1.73m²]或高钾血症（血钾> 5.0 mEq/L）的患者应避免使用MRA。

• 螺内酯和依普利酮的起始剂量为25 mg/d，4~8周后上调至50 mg/d。高钾血症或肾功能恶化的患者（年龄≥75岁，糖尿病或eGFR< 60 mL/min/1.73m²），建议每隔一天服用螺内酯25 mg或依普利酮25 mg。

• MRA治疗相关的最重要的风险是高钾血症，其发生与死亡率相关。

• 血钾水平高于5.0 mEq/L，应教育患者避免高钾食物；血钾水平升至5.5 mEq/L以上，应减少MRA剂量；血钾水平升至6.0 mEq/L以上，则应停用MRA；应在3-7天内复查血钾水平，若血钾低于5.0 mEq/L，则应仅重新开始使用MRA。

If通道抑制剂

• 对于严重心衰患者，伊伐布雷定能够安全地降低患者的心率，且能改善患者的临床结局，不受疾病严重程度影响。出院前开始使用伊伐布雷定可以降低易损期再入院的风险。

• 伊伐布雷定可在不影响血压的情况下增加舒张时间，改善心肌灌注和每搏输出量并维持心输出量。

• NYHA II-IV级、窦性心律、静息心率≥70bpm的HFrEF患者（LVEF≤ 35%），在接受ACEI（或ARB）和MRA后如果使用最大剂量β受体阻滞剂不能耐受或者存在β受体阻滞剂的禁忌证，应考虑使用伊伐布雷定来降低心血管疾病死亡和心衰住院风险。

• 使用伊伐布雷定时，需要监测心动过缓情况。

• 伊伐布雷定与β受体阻滞剂具有不同的作用机制，二者结合使用可能会带来更多的获益并消除不必要的影响。

文献索引：Chun-Chieh Wang, Cho-Kai Wu, Ming-Lung Tsai, et al. 2019 Focused Update of the Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the Diagnosis and Treatment of Heart Failure. Acta Cardiol Sin. 2019; 35(3): 244-283.

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